早读 | 拔除股动脉鞘管致迷走神经反射及阿托品

 永利皇宫手机版     |      2019-09-16 21:29
早读 | 拔除股动脉鞘管致迷走神经反射及阿托品应用建议

成功植入支架,血运重建完成,并不是手术成功的终点,术后拔除动脉鞘管时引起迷走神经反射的报道不少,其发生突然,进展迅速,严重者威胁患者生命,所以抢救时机及处理方法至关重要。
 
 
病例信息
 
一般情况:66岁,男性
 
现病史:有“冠心病稳定性心绞痛”病史9年,不规律服用抗血小板聚集、调脂稳定斑块等药物治疗,期间胸痛症状间断发作,持续时间约20-30分钟,口服“速效救心丸5粒”,症状均可改善,此次因再发胸痛,伴胸闷、心前区针扎疼痛及喉部紧缩感,口服改善冠脉药物后持续不能缓解,来我院。冠脉造影提示:三支血管病变,建议行冠脉搭桥术,患者表示拒绝,遂行PCI。
 
既往史:否认高血压、糖尿病、脑血管等疾病病史。个人史、婚育史、家族史无特殊。
 
术前检查:肝肾功能、凝血、甲功、BNP等无异常。
 
术前诊断:
 
冠状动脉粥样硬化性心脏病
 
不稳定性心绞痛 
 
三支血管病变
 
心功能2级(Killip分级)”
 
 
 
手术过程:术中对RCA、LM-LAD病变行PCI,并植入支架4枚,碘克沙醇用量约260mL,手术顺利,自觉胸痛明显减轻,安返病房,生命体征平稳正常。
 
 
 
病情变化:
 
于术后缓慢拔出右侧股动脉鞘管,同时察看反应,突然出现意识不清,呼叫无应答,面色苍白,测血压72/46mmHg,脉搏43次/分。立即使病人取平卧位,头偏向一侧,防止呕吐物误吸,立即建立静脉通道,扩充血容量,维持有效循环,同时给予吸氧,因患者心率、血压下降,急给予“阿托品注射液1mg静脉推注及多巴胺注射液10mg静脉推注”,后患者意识逐渐恢复,测血压115/65mmHg,脉搏68次/分,同时持续给予“多巴胺注射液180mg+0.9%氯化钠注射液32mL”持续泵入(5-10ug/Kg/分钟),依据血压变化,调整泵速,直至血压稳定(>90/60mmHg),同时积极安慰患者,消除其焦虑心理。患者于术后第4天安全出院。
 
 
 
迷走神经反射
 
此患者考虑受疼痛及焦虑情绪影响致血管迷走神经反射。
 
迷走神经是混合神经,含有四种纤维,分别为:
 
副交感纤维
 
特殊内脏运动纤维
 
一般内脏运动纤维
 
一般躯体感觉纤维
 
对维持心血管系统和内脏器官生理功能至关重要。
 
 
 
迷走神经反射张力增高,可以使心率减慢,使冠状动脉收缩,心肌缺血、缺氧导致心律失常、血压下降甚至心搏骤停,其临床表现可为突然胸闷、面色苍白、大汗、恶心、呕吐、心率减慢、血压下降甚至测不到,心音、脉搏减弱,意识丧失。
 
迷走神经反射发生突然,进展迅速,严重威胁患者生命,抢救时机及处理方法至关重要。
 
 
 
阿托品
 
 
 
阿托品作为典型的M胆碱受体阻滞剂,通过竞争性与胆碱能受体相结合而阻断迷走神经兴奋作用,解除迷走神经对窦房结的抑制,而直接使心率增快,防止缓慢型心律失常,亦可预防冠状动脉痉挛。
 
对迷走神经反射和阿-斯综合征所致心搏骤停,阿托品为绝对适应症。其加快心率的程度取决于迷走神经对心脏的抑制程度,在迷走神经张力高的青壮年,心率加速作用显著。
 
阿托品对血压无明显影响,但如果血压降低是因反射或药物引起的迷走神经刺激所致,则阿托品可使血压升高,所以针对心率缓慢者,可先静脉推注阿托品1.0mg,以提升心率,对抗迷走神经作用,血压低者,可给予多巴胺静脉推注,同时应积极补充充血容量。
 
阿托品具有多种药理作用,临床上应用其中一种作用时,其他作用则成为副作用;
 
低于0.5mg的小剂量,在成人可能产生反常的副交感神经兴奋作用[1];
 
较大剂量的阿托品(1.0-2.0mg)才能解除迷走神经对心脏的抑制。
 
需注意阿托品能兴奋或抑制中枢神经系统,但具有一定的剂量依赖性,所以随着剂量的增大(>5mg),其不良反应也逐渐加重,甚至可能出现明显中枢中毒症状,如兴奋加强、焦虑不安、多言、谵妄等。
 
 
 
思考
 
拔除动脉鞘管时引起迷走神经反射的报道不少,亦有病例报道拔除静脉鞘管时引起严重迷走神经反射,所以血管迷走反射的发生可能是单因素或多因素综合作用的结果。
 
 
 
为预防迷走神经反射需医护之间做好围手术期的预防:
 
术前调节患者精神状态,消除精神紧张、焦虑不安等负性心理,指导患者床上排尿;
 
术后严密观察患者的血压、呼吸、心率、心律、面色等变化;
 
拔除鞘管时做好防护,首先建立静脉通道,备好抢救仪器及充足的抢救药品,拔管后患处弹力绷带加压包扎,30分钟内,要严密观察生命体征变化,患肢24小时制动,一旦出现血压下降,需积极抢救治疗。
 
 
 
要求医务工作者系统掌握迷走神经反射的原因、临床表现及处理方法,提高认识,注意与其它并发症相互鉴别,做到早发现、早治疗,有效控制迷走神经反射的发生及不良后果。
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